De Nije Stichting

Voornaam *
Achternaam *
Straat *
Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Geslacht *	man vrouw neutraal
Geboortedatum *
E-mailadres *
Telefoon *
Ik wil graag een afspraak maken in: *	Hengelo Haaksbergen (4e dinsdag vd maand) Geen voorkeur
Voorkeur datum en tijd: *
Door wie ben je met ons in contact gekomen *	huisarts internet oncoloog social media familie/vrienden/kennissen ziekenhuis anders
Hoe ben je met kanker geconfronteerd *	ik ben lotgenoot ik ben naaste ik ben nabestaande ik ben zorgverlener anders
Overige opmerkingen:
Wil je onze maandelijkse nieuwsbrief ontvangen (je kunt deze ook maandelijks weer opzeggen) *	ja nee ik ontvang de nieuwsbrief reeds
De Nije Stichting mag mijn gegevens registreren *	Met het inzenden van dit formulier geef je De Nije Stichting toestemming om je gegevens in haar databank te registreren. De Nije Stichting zal je gegevens nooit aan derden doorgeven voor commerci�le doeleinden. Je gegevens worden uitsluitend gebruikt om jou te informeren en te ondersteunen
Plaats *
Datum *
* verplicht

Nije steunpunt Haaksbergen