De Nije Stichting

Voornaam *
Achternaam *
Straat *
Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Aanhef *	heer mevrouw neutraal
Geboortedatum *
E-mailadres *
Telefoon *
Telefoonnummer nood *
Door wie ben je met ons in contact gekomen *	huisarts internet oncoloog social media familie/vrienden/kennissen ziekenhuis anders
Hoe ben je met kanker geconfronteerd *	ik ben lotgenoot ik ben naaste ik ben nabestaande ik ben zorgverlener anders wil ik liever niet zeggen
Wat verwacht je van ons of waar heb je behoefte aan
Wat vind je verder belangrijk dat we van je weten
Overige opmerkingen:
We bellen je binnen 3 werkdagen na aanmelding voor een persoonlijk gesprek. Heb je voorkeur voor een datum
voorkeur gesprekspartner *	Nawal Jasper geen voorkeur
Wil je onze maandelijkse nieuwsbrief ontvangen (je kunt deze ook maandelijks weer opzeggen) *	ja nee ik ontvang de nieuwsbrief reeds
De Nije Stichting mag mijn gegevens registreren *	Met het inzenden van dit formulier geef je De Nije Stichting toestemming om je gegevens in haar databank te registreren. De Nije Stichting zal je gegevens nooit aan derden doorgeven voor commerci�le doeleinden. Je gegevens worden uitsluitend gebruikt om jou te informeren en te ondersteunen
Plaats *
Datum *
* verplicht

AYA maatje