De Nije Stichting

Naam *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Email adres: *

Telefoonnummer *

Ik ben: *

zelf geraakt door kanker
naaste
nabestaande

Ik wil graag mee doen op: *

23 maart
18 april
16 mei
20 juni
18 juli
19 september
17 oktober
21 november
19 december

Opmerkingen

Ik wil graag de maandelijkse nieuwsbrief ontvangen *

ja
nee
ik ontvang de nieuwsbrief reeds

Ik heb het privacyreglement gelezen en ga ermee akkoord dat de Nije Stichting mijn gegevens volgens AVG regelgeving registreert * *

ik ga akkoord