Aanmelding Borstkankergroep 

Naam *
Straat en huisnummer *
postcode *
Woonplaats *
Email adres: *
Telefoonnummer *
Geboortedatum *
Ik ben lotgenoot *
Ik wil graag een afspraak maken voor een pasmoment *

Ik wil graag om 12.00 aanschuiven voor de soep van de week* *

Opmerkingen:
Ik wil graag de maandelijkse nieuwsbrief ontvangen *


Ik heb het privacyreglement gelezen en ga ermee akkoord dat de Nije Stichting mijn gegevens volgens AVG regelgeving registreert * *

Klik hier voor AVG en privacy reglement

* verplicht